Kanser Agrisi: Tedavi Prensipleri

Hazirlayan: Doc Dr. N. Suleyman ?zyalcin
Algoloji Bilim Dali,
?stanbul Üniversitesi ?stanbul Tip Fakultesi Anesteziyoloji AD

 
Kanser Agrisi Kontrolunde Strateji
Kanserde agri tedavisinin amaci,  hasta acisindan yeterli bir analjezi saglayip; hastanin olabildigince aktif ve kaliteli yasam surmesine katkida bulunmaktadir. Kanser hastasina yaklasim cok ?nemlidir. ?ncelikle hekimler ve hasta yakinlari bir takim olarak isbirligi icinde hastaya yaklasmalidirlar. Hastaya karsi anlayisli olunmali yalniz birakilmamalidir. Gereginde profesyonel psikolojik destek saglanmalidir. Hastanin onkolojik acidan degerlendirilmesi yapilmali, hastaliga y?nelik gerekli tedavileri uygulanirken agri kontrolu de saglanmalidir. Kanser agrisinin dogru ve yerinde degerlendirilmesi hasta icin hayati ilk basamaktir. Kansere bagli ?zgun agri sendromlarini tanimak, bunlarin altinda yatan mekanizmalari anlamak her zaman yeterli olmamaktadir. Degerlendirmede fiziksel problemi anlamakla kalmayip, psikolojik, sosyal ve duygusal bilesenleri de anlamak gerekmektedir.

Kanser agrisinda uygulanan tedavi stratejisi Dunya Saglik Teskilati (WHO) tarafindan ayrintili olarak belirlenmistir. Analjezik ilac uygulamasinda “merdiven sistemi??? adi verilen bu stratejiye g?re basit analjeziklerle baslayarak daha karmasik y?ntemlere gecilmektedir.

Bu sistem hastadan hastaya ve agrinin yerine g?re farklilik g?stermekle birlikte butun hastalarda uygulanabilir. Hastaya uygulanacak y?ntemlerin amaclari:

1. Agrisiz uyku suresini uzatmak.
2. ?stirahat halinde agri hissetirmemek.
3. Ayakta veya hareket halinde iken hastanin agri duymamasini saglamak olarak ?zetlenebilir.

?lk yaklasim, kemoterapi, radyoterapi, cerrahi gibi kanser tedavi y?ntemlerinin uygulanmasidir. Ancak bu arada agri kontrolune y?nelik ilac uygulamasinda ve diger semptomatik tedavinin baslamasinda bir sakinca yoktur. Hatta agri kontrol y?ntemlerinin uygulanmasi s?zu edilen tedavi y?ntemleri icin uygun bir ortam hazirlamaktadir.

Kanser Agrisi ve analjezik ilac kullanimi
?deal bir analjezikte bulunmasi gereken ?zellikler;
· Oral yoldan kullanildiginda etkili olabilmesi
· Yeterli analjezik etkiye sahip olmasi
· Tolerans ve addiksiyon yapmamasi
· Yuksek merkezlerde spesifik etki g?stermesi ve
· Antidotunun bulunmasi olarak ?zetlenebilir. Ancak gunumuzde kullanilan analjeziklerin hicbiri bu ideal ?zelliklere sahip degildir. Bu nedenle dogru analjezik seciminde; ?lacin farmakolojik ?zellikleri, agrinin siddeti ve hastanin psikososyal ?zellikleri g?z ?nunde bulundurulmalidir. Analjeziklerin dogru seciminin yani sira kullanimi ile ilgili ilkeler de bilinmeli ve bu ajanlar dogru kullanilmalidir.

Analjezik kullanim ilkeleri:
Analjezik kullaniminin temel kurallari su maddeleri icerir:
· Analjezik dozu her hasta icin ayri duzenlenir.
· Duzenli araliklarla ve agri baslamadan verilir.
· ?ncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir.
· Merdiven sistemine uyularak degistirilmelidir.

Bu ilkeleri biraz daha detayli aciklayalim;

Analjezik dozu hastaya g?re ayarlanir:
 Analjeziklerin etki dozu hastadan hastaya farklilik g?sterir. Ayrica agrinin niteligi ve siddeti verilen analjezigin etkinligini ?nemli ?lcude etkiler. Bu nedenle analjezik dozu her hasta icin ayri ayri belirlenmelidir. Analjezik dozu ayarlanirken dikkat edilmesi gereken diger ?nemli bir nokta da ne gerektiginden az ne de fazla ilac vermektir. ?lac gerektiginden az dozda verilirse analjezik etki yetersiz; fazla verildiginde ise toksik doza cikilmis olur. Bu nedenle etkin dozun saptanmasi gereklidir. ?zellikle opioid ilaclar yuksek dozda verildiginde agir sedasyon ortaya cikmaktadir. Uygun doz, yeterli analjezi saglayan fakat sedasyon meydana getirmeyen dozdur.
 
.Analjezikler belirli zaman araliklari ile verilmelidir.
 Analjezikler diger ilaclar gibi kanda belirli yarilanma suresine sahiptirler. Bu nedenle etki sureleri belirlidir. Bircok hekim tarafindan analjezikler yemek saatlerine g?re verilmektedir. Sabah kahvaltisi ile ?gle yemegi arasi ortalama 4-5 saattir. ?gle yemegi ve aksam yemegi arasi 8 saat civarindadir. Sabaha kadar gecen sure ise 12 saati bulmaktadir. B?ylece analjeziklerin yemek saatlerine g?re verilmesinin ne denli yanlis oldugunu g?stermektedir. Analjezikler belirli zaman araliklari ile verildiginde cogu kez yeterli analjezi elde edilebilmektedir.
 
 Analjezikler agri baslamadan verilmelidir.
 Yukarida belirtildigi gibi analjezikler belirli yarilanma suresine sahip ilaclardir. cogu kez analjezikler agri yeniden baslayip dayanilmaz hale geldiginde verilmektedir. Bu da analjezik tedaviye her seferinde yeniden, sifir noktasindan baslanilmasi anlamina gelmektedir. Antihipertansif ya da antidiabetik tedavide ancak  sureli ilac kullanimiyla belirli bir regulasyon saglanmaktadr. Ayni durum analjezikler icin de gecerli olup analjezikler agri baslamadan ?nce verilmelidir. Analjeziklerin uygulama yolunun ?zellikleri  de ?nemlidir. ?rnegin oral kullanim tercih edilmisse, oral yoldan verilen bir anajezigin absorbe edilip etkin hale gelebilmesi bir saate yakin bir sure alir. Bu nedenle analjezigin etki suresi saptandiktan sonra yeniden verilirken bu surenin hesaba katilmasi gerekir. ?rnegin, bir analjezik 9 saat etkili ise her sekiz saatte bir verilmesi gerekir.
 
 Analjezik kullaniminda ?nce oral yol tercih edilmelidir.
Diger yollar ancak oral yol etkili olmadigi ya da etkisini yitirdigi takdirde secilmelidir. Ancak oral yol tercih edilirken analjezik ilaclarin yan etkileri ve ?zellikle sedasyon dikkate alinmalidir. sAnaljezik kullanim ilkeleri tum kronik agri sendromlari icin gecerli olmakla birlikte, ?zellikle kanser agrilarinda kullaniminda bu ilkeler cok daha buyuk ?neme sahiptirler.

Kanser agrilarinin tedavisinde kullanilan ilac ve y?ntemlerle agri ile basa cikmada buyuk ?lcude basari beklenirse de, ?zellikle opioid tipi, diger deyisle morfin ve benzeri analjeziklerin bagimlilik yapici ?zelliklerinden kaynaklanan korku nedeniyle yeteri kadar yararlanilamamaktadir. Kanser agrisinda uygulanan tedavi stratejisi Dunya Saglik Teskilati (WHO) tarafindan ayrintili olarak belirlenmistir.  Merdiven sistemi adi verilen bu stratejiye g?re basit analjeziklerle baslayarak daha karmasik y?ntemlere gecilmektedir (Sekil1).

Bu sistem hastadan hastaya ve agrinin yerine g?re farklilik g?stermekle birlikte butun hastalarda uygulanabilir. ?lk basamakta aspirin, parasetamol ve diger nonsteroidler gibi nonopioid ajanlar yeterli olacaktir. Agri siddetlendiginde bu ilaclar yetersiz hale gelir. O zaman bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayif opioidlerin verilmesi gereklidir. NSA?? larin, ?zellikle prostaglandin sentezini arttirici kemik metastazlarinda etkili oldugu, ileri surelmektedir.

?kinci basamak ilaclarinin verilmesine ragmen agrisi suren veya siddetlenen hastalarda guclu opioidlerden morfin ve benzeri opioidlere gecilmesi gereklidir. Opioid ve
nonopioid ilaclarin yanisira cesitli adjuvanlarin da kullanilmasinda yarar vardir. Sekonder analjezik adi verilen bu ajanlarin basinda trisiklik antidepresanlar gelmektedir. Ayrica kortikosteroidlerin, antikonvulsanlarin, oral lokal anesteziklerin (meksilitin), kalsitoninin ?zellikle kanserli hastalarda adjuvan olarak kullanilmasinda yarar vardir.

Analjezik verilirken hastanin agrisini kontrol altina almak esastir. Ancak agriyi kontrol ederken hastanin aktivetisinin de g?z?nune alinmasi gerekir. ?zellikle oral opioidler kullanilirken bu ilkenin akildan cikarilmamasi gerekir. Siklikla yapilan bir yanlis, agriyi kontrol altina alma amaci ile oral opioidlerin cok yuksek dozda kullanilmasi ve bunun sonucu hastanin agrisini kontrol ederken hastanin aktivitesini tumuyle yitirmesidir. Analjeziklerin bu sekilde kullanimi yanlistir. Analjezik verilirken hastanin fizyolojik duzeninin korunmasi gerekir. Yani hasta gece uyumali, gunduz uyanik kalmalidir.

Agrinin nedeni ve mekanizmasi kullanilacak ilaclarin belirlenmesinde ?nemli rol oynar. Yukarida da belirtildigi gibi kemik metastazlarinda prostaglandin sentezi inhibit?ru nonsteroid antiinflamatuarlar etkili olurlar. Buna karsin bir sinir ya da medulla spinalis hasari sonucu ortaya cikan yanma tarzindaki deaferentasyon agrilarinda analjezikler etkili olmamaktadir. Bu tip agrilarda trisiklik antidepresan ve flufenazin kombinasyonlari daha etkili olmaktadir. Sinir basisina bagli agrilarda kortikosteroidler de yararlidir.

Analjezik ilac kullaniminda dikkat edilecek bir diger ?nemli nokta ise hastanin yasidir. Yasli hastalarda ve cocuklarda bu konuda ?zel dikkat edilecek nioktalar ve doz ayarlamalari g?z ?nunde bulundurulmalidir.

Analjezikler yukaridaki ilkeler g?z?nune alinarak kullanildiginda cogu kez etkili olmaktadir. WHO’nun analjezik basamak uygulamasinin basarili olamadigi %3 ile % 10 hastanin agri kontrolu icin yeni basamak ?nerileri bulunmaktadir. Bu basamaklar spinal opioid uygulamalari ve sinir bloklari basta olmak uzere girisimsel agri kontrolu y?ntemlerini icerir. Sonuc olarak; analjezikler kullanilmadan ?nce agrilar, titizlikle irdelenmeli, ve degerlendirilmeli, tedavi stratejisi belirlenmeli, uygun analjezik ve yardimci ilaclar secilerek tedavi duzenlenmelidir. En ?nemlisi de hastanin ve tedaviye yanitinin yakin takibi yapilmalidir. Analjezikleri kullanirken bu ajanlarin tum farmakolojik etkilerinin, yan etkilerinin iyi bilinmesi gereklidir.

Spinal opioid uygulamalari
Spinal opioid uygulamasinda dikkat edilecek en ?nemli nokta hasta secimi kriterlerine uygunluktur. Daha ?nce uygulanan tibbi tedaviye ve daha az invazif uygulamalara yanitsiz olan hastalar, oral opioid kullanimi yetersiz olanlar veya kullanilan yuksek doz ilac nedeniyle olusan yan etkileri tolere edemeyen hastalar spinal opioid uygulamasi icin aday olabilir. Ancak bu hastalarin psikiyatrik degerlendirmeleri yapilmis olmalidir. Buna g?re hastalar, ilac veya alkol bagimlisi olmamali ve hastalarin aktif psikoz, ciddi depresyon, somatizasyon gibi major psikiyatrik bir rahatsizligi bulunmamalidir. Bu kriterlere uygun olan hastalarda gecici olarak sistemik veya spinal opioid uygulanir. Spinal opioid uygulamasi n?ropatik agrilarda etkili olmayabilir. Kalici sistem ?ncesi, gecici kateterizasyon ile spinal opioid uygulanmasi b?yle bir durumda y?ntemin etkili olup olmayacagini ortaya koyacaktir. Bu uygulamaya basarili yanit alinmasi halinde, bu hastalara kalici sistem yerlestirilir.

Kalici sistemler epidural veya intratekal olarak uygulanabilir. Rezervuarli port sistemli cihazlarin, genellikle epidural yerlesimi tercih edilir. Bu sistemlerle epidural alana daha yuksek volumde (5 – 10 ml) ilac enjeksiyonu yapilabilir.  Ayrica lokal anestezik opioid karisimi enjeksiyonu gibi uygulamalar epidural yoldan daha guvenli olarak kullanilabilir. Ancak epidural uygulamada dermatomal analjezi, fibrozis olusumu gibi sorunlar olabilir. Manuel, basincli veya elektronik pompali cihazlarin ise intratekal kullanimi uygundur. Bu yolla dusuk volumle dahi  (0.1 – 2 ml) genis alanda analjezi saglanir. Bu uygulamalarin en belirgin klinik ustunlugu doz tasarrufu saglanmasidir. Buna g?re ?rnegin, 300 mg oral morfin kullanimi, 100 mg parental morfine, 10 mg epidural morfine ve 1 mg intratekal morfine esit analjezi saglar. Ancak y?nteme ait ve ilaca ait cesitli yan etkiler bulunmaktadir. Bunlarin en ciddisi erken veya gec olusabilen solunum depresyonudur.

Sinir bloklari
Somatik ve sempatik bloklar uygulanabilir. Tum kalici bloklardan ?nce hastaya 2 veya 3 kez gecici blok uygulanmali ve sonucun degerlendirilmesine g?re kalici bloga karar verilmelidir.

Somatik blok uygulamalari santral olarak (epidural, supdural ve intratekal n?rolitik uygulamalari) veya periferik sinirler uzerine uygulanabilir. Her blok uygulamasinin kendine ?zgu endikasyon ve yan etkisi vardir.

Kanser agrisi kontrolunde uygulanan sempatik sinir bloklari; stellat ganglion, torakal sempatik ganglion, splanknik pleksus, c?lyak ganglion, lumbar sempatik zincir, superior hipogastrik pleksus ve impar ganglion blogudur. Prognostik blok sonrasi gerceklestirilen bu kalici sempatik blok uygulamalari, genellikler kansere bagli bazi agri sendromlarinda (Pancoast tum?ru, pankreas tum?ru, pelvik alan tum?ru agrilarinda) oldukca etkili ve guvenli y?ntemlerdir.

N?rosirurjik y?ntemler
Kordotomi, myelotomi, hipofizektomi, intraserebroventrikuler kateterizasyon gibi girisimler de kanser agrisi kontrolunde kullanilmaktadir.
 
Kanserde agri kontrolu icin ?nerileri ?zetleyecek olursak:

• ?zgun ve iyi tanidiginiz bir ilacla baslayin
• Uygulama yolunu hastanin gereksinimine g?re ayarlayin
• ?lk doz titrasyonundan sonra duzenli uygulama ?nerin
• ?lac kombinasyonu ?nererek analjezik etkiyi artirin
• Sedasyonu artiran analjezik kombinasyonlarindan kacinin
• Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi ?nerin
• Tolerans gelisimini izleyin ve alternatif tedaviye gecin
• Doz asimindan kacinin

* Kanser agrisina y?nelik tedaviye ve palyatif bakima y?nelik ulusal bir politikanin bulunmamasi,
* Bircok kanser agrisinin dinebilecegine dair saglik calisanlarinin, politikacilarin, y?neticilerin yeterince bilincli olmamasi,
* Saglik hizmeti sunum sistemlerinin ve personelin maddi kaynak kisitlamasi,
* Opioidlerin kullaniminin psikolojik bagimlilik ve ilac kullanimina yol acma kaygisi,
* Opioid analjeziklerin kullaniminin kanuni kisitlamasi

Bu sorunlar ile bas edilmesinde anahtar olmak uzere WHO stratejik bir yol belirlemistir. Kanuni otorite klinisyenler, hemsireler ve eczacilar opioidlerin gereksinim duyan hastalara ?nerme, dagitma ve uygulama hakkina kanunen sahip olmalidirlar. Bu islemler sirasinda uygun bir sekilde kayit tutulmalidir. Uygun kayit tutma ve guvenilirlik gereklilikleri saglik calisanlarini bu isten sogutmayacak duzeyde olmalidir. Opioidler ulasabilecekleri kadar cok kanser hastasina uygun yerlerde bulunmalidir.

Gelismekte olan ulkelerde oldugu gibi ulkemizde de kanser agrisi tam olarak tedavi edilememektedir. Bu nedenle ?ncelikle kamuoyunun olusturulmasi icin bircok tibbi kurulusun ve toplulugun sorumluluk yuklenerek, bu konuda ?zellikle hekimlerin bilinclendirilmesi gerekmektedir.
 

Hazirlayan Secdegulleri.Net ve Secdegulleri.Net Sitelerine Tesekkurler

Copyright © Asagi Homurlu Kasabasi Resmi Web Sitesi Yayıncı Firmalardan İzin alınarak. Yayınlanabilir.

Yayınlanma: 2005-09-06 (1047 okuma)